Хороший актуарий может составить договор страхования таким образом, что страховой компании (СК) никогда не придется производить по нему выплаты. Играя на невнимательности клиента, его нежелании и неумении детально вычитывать и понять как сам договор, так и правила страхования, страховщики закладывают в них всевозможные уловки, позволяющие уходить от финансовой ответственности. Рассмотрим наиболее характерные из них, которые дают возможность страховщикам отказывать клиентам в выплате по наиболее популярным видам — страхованию автотранспорта, недвижимости и здоровья.
Лечение с осложнением
Ключевые уловки в договорах по медицинскому страхованию, наиболее часто применяемые страховщиками для экономии, таковы. Для снижения убыточности по конкретному клиенту СК может специально не отправлять его в дорогие клиники, обслуживание в которых покрывается по программе страхования. Если клиент не настаивает на записи в конкретную клинику, то его могут направить в любую другую, попроще, из списка указанных в контракте, мотивируя это, например, тем, что специалисты везде одинаковые. «В таком случае в интересах клиента самому определиться с желаемым медучреждением и понять, какая клиника на чем специализируется. Если клиент будет настаивать на дорогой клинике, прописанной в программе, его должны в нее направить»,?— отмечает Юрий Никаненок, директор отдела страхования личных продуктов BritMark (страховой брокер для корпоративного сегмента).
Другая распространенная уловка: в договоре присутствует право СК повысить размер страховой премии во время действия договора (например, из-за роста цен на медикаменты или из-за инфляции), но не указаны ни размер такого повышения, ни четкие причины. Если медстраховка была куплена по демпинговой цене, то страховая компания имеет возможность повысить ее стоимость по истечении одного-двух месяцев. Такие предложения от нее всегда можно оспорить или отказаться принимать новые условия, но гораздо проще исключить подобные пункты из договора еще перед его подписанием.
К реже используемым уловкам можно отнести указание в договоре франшизы на обслуживание в целом либо на консультации ведущих специалистов. Поэтому рекомендуется внимательно изучить перечень клиник, обслуживание в которых покрывается по договору страхования, особенно информацию, напечатанную мелким шрифтом.
Кроме договора, необходимо также читать правила страхования, с которыми на момент подписания договора зачастую ознакомлены не все клиенты. Так, например, в правилах указывается применение коэффициента краткосрочности при достраховании людей на неполный срок действия договора. Применение такого коэффициента дает повышение стоимости примерно на 20% по сравнению с пропорциональным расчетом (берется во внимание количество дней, на которые человек будет застрахован). Помимо этого, в договоре не всегда указано, что при уплате страховой премии частями пропорционально дробятся также некоторые лимиты, например, лимит на стоматологическую помощь. То есть при разбивке платежа на четыре части клиент не может в первые месяцы действия договора полечить зубы на всю сумму, указанную в лимите на этот вид услуги.
Еще одна угроза может таиться в классификации болезней и моменте выплаты возмещения. Хроническое заболевание в стадии ремиссии является стандартным исключением в договорах медицинского страхования. «У некоторых страховых компаний есть такая практика: когда убыточность по клиенту приближается к граничной, сводить обострение хронических заболеваний к обычному течению болезни в стадии ремиссии», — констатирует Юрий Никаненок. Примерами такого рода болезней могут служить многие ЛОР-заболевания (бронхит, гайморит), а также гастрит, молочница.
Что касается сроков получения страхового возмещения, то при самостоятельной оплате каких-либо услуг застрахованным лицом (консультации врача, стоматологической помощи) клиент может месяцами ждать компенсации издержек, если конкретные сроки принятия решения о выплате не прописаны в договоре или четко не оговорен список документов, необходимых для возмещения. В таких случаях страховщики нередко начинают просить дополнительные документы или ссылаться на то, что проводят дополнительное изучение дела. Поэтому мы рекомендуем четко прописывать эти пункты в договоре.
Автострахование с подтекстом
Второй не менее популярный в Украине и не менее убыточный для СК вид страхования — страхование автотранспорта. Здесь основная часть уловок связана с документацией, необходимой для выплаты возмещения, и информированием страховой компании о ДТП.?Так, страхователь обязан уведомить СК о произошедшем страховом случае с места ДТП по телефону в течение двух часов с момента происшествия, если нет второго участника и независимо от размера убытка. «Вследствие несоблюдения этого требования происходит 60% всех отказов в выплате»,?— констатирует Андрей Косенков, директор по возмещениям BritMark. Очень часто кол-центры СК не сообщают о том, что существует еще и необходимость письменного уведомления о ДТП в течение двух-трех рабочих дней. Несоблюдение этого требования также используется в качестве причины для отказа в выплате. Страхователям важно знать, что без справки ГАИ страховщиком оплачивается лишь повреждение стеклянных деталей и лакокрасочного покрытия. По этой уловке также есть масса отказов в выплате возмещений, поскольку страхователь может просто не знать данного условия или неадекватно оценить царапину на автомобиле, посчитав, что вмятины нет, а СК ее находит.
Реже используемые практики для отказа в выплате клиенту следующие. Договором СК может обязать клиента предоставить автомобиль для осмотра в течение пяти дней с момента ДТП. «Бывают случаи, когда страхователь по телефону уведомил СК о страховом случае и вовремя написал заявление, но страховая компания не осматривает поврежденный автомобиль, ссылаясь на занятость всех аварийных комиссаров, и предлагает страхователю приехать для осмотра позже. Когда же страхователь приезжает в СК, там ему сообщают, что срок для уведомления истек. Для объективности стоит отметить, что так поступают лишь те страховые компании, которые находятся на грани банкротства»,?— говорит Андрей Косенков.
Страховщик может установить также сжатые сроки предоставления полного пакета документов. В правилах страхования может быть указано, что страхователь обязан предоставить полный пакет документов в течение 90 дней с момента наступления страхового случая. Однако есть документы, которые трудно предоставить в данный срок, например, решение суда, административные материалы, расширенная справка ГАИ. На этом основании СК также может отказать в выплате. Если по договору страхования была предусмотрена разбивка платежа, то страхователь обязан оплатить остаток страховой премии в течение трех рабочих дней. Но нарушение данного пункта, как и предыдущего, не часто используется как предлог для отказа в оплате возмещения.
Тонкости страхования недвижимости
В имущественном страховании все уловки скрыты в правилах страхования. При согласовании текста договора СК крайне редко сама предоставляет правила страхования как неотъемлемую часть договора. «Страхователь почти всегда не обращает внимания на одну-две строчки в начале договора страхования, которые гласят о том, что он составлен на основании правил, и все, что не регулируется этим документом, регулируется правилами»,?— разъясняет Мария Герман, директор по развитию BritMark. Если клиент не удосужился прочитать правила, то существует вероятность разного понимания термина «недвижимость» клиентом и страховщиком. Для одной СК этот термин включает в себя коммуникации и отделку, а для другой надо отдельно прописывать в договоре, что клиент обязательно хочет застраховать еще и отделку с коммуникациями. Иногда в правилах страхования указано, что даже если страхуются коммуникации по договору страхования (такие как системы кондиционирования, пожаротушения, электрокабели и т.?п.), то страховая защита распространяется только на коммуникации внутри здания. Нужно настаивать на снятии подобного ограничения. Страхователь имеет имущественный интерес ко всему комплексу коммуникаций независимо от того, расположены они внутри или снаружи здания.
Как и со страхованием автотранспорта, при наступлении страхового случая с объектом недвижимости, помимо телефонного уведомления, необходимо письменно уведомить СК в течение двух-трех рабочих дней о страховом случае. Нарушение этого срока также используется как повод для отказа.
Причиной для отказа в выплате может послужить и изменение картины убытка на месте происшествия. При любых убытках в имущественном страховании обязателен выезд представителя СК на место. Страхователю не стоит менять картину убытка, кроме как в случае требования компетентных органов или из соображений предотвращения роста размера убытка. Только после получения письменного разрешения от СК можно менять место страхового случая. Если же все-таки это нужно сделать, то следует запастись соответствующими документами для предоставления в СК.
Менять можно, но не все
Виталий Лебедовский, страховой брокер BritMark:
—90% текста договора страхования изменению не подлежат, поскольку регулируется иностранными партнерами, законодательством и страховой практикой. Все остальные моменты могут правиться абсолютно безболезненно в пользу клиента, и страховые компании, если чувствуют его потребность, достаточно активно идут на диалог. Приведу примеры самых простых и легко получаемых изменений.
В договорах первоначально прописана необходимость уведомить СК о страховом случае в течение двух-четырех дней с момента его наступления. Маловероятно, что СК будет возражать против добавления еще одного дня к указанному сроку. Кроме того, желательно прописать уведомление «в течение рабочих дней», а не календарных. Это особенно важно для юридических лиц с иерархической организационной структурой, так как, пока информация о событии пройдет все уровни бюрократического аппарата и дойдет до лиц, отвечающих за страховую защиту компании, времени на уведомление страховой компании может уже не остаться.
Если у СК нет достаточно информации о страховом событии или что-то вызывает опасение, то согласно договорам страхования страховщик может продлить время на принятие решения о выплате еще на два-три месяца. Эту цифру вполне можно обсуждать и сократить ее до
В договорах страхование присутствует пункт о праве СК отложить решение о страховой выплате, если против страхователя или кого-то из его сотрудников возбуждено уголовное дело. В таком случае крайне необходимо добавить в формулировку этого пункта фразу о том, что уголовное дело возбуждено именно в отношении конкретного происшествия, заявленного как страховое. В противном случае любое уголовное дело, даже не связанное со страховым убытком, может послужить поводом для откладывания возмещения. Также рекомендуется ограничить сроки ожидания формулировкой «но не более чем на XX месяцев». Здесь может быть любая цифра — от двух месяцев до года, суть в том, чтобы она имела место. Не секрет, что делопроизводство в отечественных судах может тянуться несколько лет, в то время как уже по результатам первого года можно сделать выводы, достаточные для того, чтобы принять решение о страховой выплате.
Если клиент примет решение досрочно расторгнуть договор страхования, то из остатка неиспользованной страховой премии страховщик вычтет так называемые нормативные расходы на ведение дела. Здесь часто фигурируют значения 35—60% от страховой премии. Эти цифры путем переговоров можно снизить до приемлемых 20—30%. Кроме того, если разрывается один договор страхования и планируется заключение нового (например, при продаже старого автомобиля и покупке нового или после переезда из одного офиса в другой), то несложно договориться со страховой компанией о перезачете неиспользованного остатка страховой премии на новый договор страхования вообще без вычета нормативных расходов.